Додаток № 1
Заявка на участь у Національному відборі на конкурс
молодих музикантів «Євробачення – 2012» (КММЄ – 2012)
Ім’я Учасника _______________________________________________
Прізвище Учасника_____________________________________________
Ім’я, по батькові________________________________________________________
Дата народження:
Число________місяць__________рік_________
Музична освіта:__________________________________________________________________
Громадянство: ______________________________________________________
П.І.П, контактний телефон та e-mail батьків Учасника: ______________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Паспортні дані Учасника / які досягли 16 років:
Паспорт (Серія, номер)____________________________________________________________
Ким виданий_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Адреса:
поштовий індекс ____________область______________________________________
Місто/селище____________________вул.___________________№будинку/квартири______
Творча біографія Учасника
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Повна інформація про музичний твір, включаючи назву твору, композитора, тип музичного інструменту.
Музичний інструмент: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Назва твору/ів: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тривалість твору/ів: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Композитор/и: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Своїм підписом я підтверджую достовірність даних, що викладені в цій заявці та згоду з умовами проведення Відбору, що містяться у Положенні Відбору.
У разі, якщо Учасник не досяг 16 років, підтвердження достовірності даних та згоди з умовами проведення Відбору, має бути засвідчено підписом батьків Учасника.
Дата заповнення_______________________________ Підпис ____________________
